редни број и датум подношења захтева

лично име подносиоца захтева

пол подносиоца захтева

адреса пребивалишта, односно боравишта подносиоца захтева

број телефона подносиоца захтева (ако постоји)

законски заступник,

пуномоћник, односно лице које је тражилац одредио да поднесе захтев (подаци о том лицу)

облик бесплатне правне помоћи, односно бесплатне правне подршке, која се тражи

број и датум доношења решења о одобравању

опис проблема због кога је одобрена бесплатна правна помоћ или састављање јавнобележничке исправе или посредовање

основ за одобравање бесплатне правне помоћи или састављања јавнобележничке исправе или посредовања

облик бесплатне правне помоћи, односно бесплатне правне подршке која је одобрена

лично име, односно назив пружаоца бесплатне правне помоћи или бесплатне правне подршке и седиште пружаоца бесплатне правне помоћи, односно бесплатне правне подршке

број и датум доношења решења о одбијању

разлози за одбијање захтева

број и датум доношења решења о укидању решења о одобравању

чињенице због којих је донето решење о укидању

датум подношења жалбе против решења

одлука о жалби против решења