Образац

Захтев
за увођење медицинских процедура једнодневне хирургије односно естетске ,,antiage” медицине

АДМИНИСТРАТИВНИ ДЕО ЗАХТЕВА

1. ИДЕНТИФИКАЦИЈА ЗАХТЕВА

Назив медицинске процедуре

Индикација за примену

Захтев се подноси за:

□ Медицинску процедуру у једнодневној хирургији

□ Медицинску процедуру ,,antiage” медицине

2. ПОДНОСИЛАЦ ЗАХТЕВА

Подносилац захтева

Назив ЗУ/приватне праксе

Одговорно лице:

Адреса:

Тел/Факс/имејл адреса:

Матични број:

Контакт особа – само једна контакт особа по захтеву

Име и презиме:

Радно место:

Тел./Факс/имејл адреса

3. ПОДАЦИ О СТАТУСУ ПРОЦЕДУРЕ

Да ли процедура за коју се подноси захтев има дозволу за коришћење у Републици Србији

□ Да

□ Не

Уколико је одговор ДА навести да ли је дозвола издата:

□ Пре ступања на снагу Правилника о ближим условима и начину вршења процене здравствених технологија („Службени гласник РС”. бр. 97/20, 77/21, 89/21 и 33/22)

□ Након ступања на снагу Правилника о ближим условима и начину вршења процене здравствених технологија („Службени гласник РС”, бр. 97/20, 77/21, 89/21 и 33/22)

Навести број и датум Решења:

Број Решења:

Датум издавања Решења:

Прилози:

1) Извод из регистрационог органа о упису здравствене установе, односно приватне праксе са наведеним делатностима;

2) Уговор закључен између здравствене установе, другог правног лица, односно приватне праксе и здравственог радника едукованог за обављање одређене нове процедуре, у складу са законом,

3) Доказ о одговарајућој едукацији здравственог радника за обављање одређене нове процедуре;

4) Скица простора израђена као технички цртеж, са приказаном површином и наменом просторија за обављање нове процедуре, оверена од стране лица које поседује лиценцу издату од надлежног органа, уколико је примењиво;

5) Доказ о упису медицинског средства у Регистар медицинских средстава Агенције, односно решење о регистрацији медицинског средства издато од агенције, уколико медицинска проседура укључује употребу новог медицинског средства;

6) Доказ о исправности новог медицинског средства (гарантни лист, односно потврда овлашћеног сервисера опреме), уколико нова процедура укључује употребу специфичног медицинског средства;

7) Доказ о плаћеној републичкој административној такси.

Напомена: Прилози се достављају, односно прибављају сагласно закону којим се уређује општи управни поступак.